실손의료보험(실비) 보장범위

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안녕하세요. 오늘은 실손의료보험(실비) 보장범위에 대해 알려드릴 건데요.

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실손의료보험(실비) 가입자가 알아야 할 정보

실손의료보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상해 주는 상품입니다. 실손의료보험에서 보상해 주는 금액은 국민건강보험의 급여항목 중 본인부담액과 비급여항목의 합계액에서 자기 부담금을공제한 금액입니다.

※ 실손의료보험 보장금액 = 본인부담금(B) + 비급여 부분(C) - 자기부담금(자기부담금은 개별 계약별로 상이)

 

많은 금융소비자가 국민건강보험으로 처리되지 않는 의료비를 실손의료보험에서 보장해 주는 것으로 알고 있기 때문에 자칫 모든 치료비나 의료비가 실손의료보험의 보장대상이 되는 것으로 오인하기 쉽습니다.

 

실손의료보험은 국민건강보험에서 지급하지 않는 여러 비급여 항목까지 보장하고 있지만, 모든 비급여항목을 보장하지는 않습니다. 실손의료보험에서 모든 비급여항목을 보장할 경우 가입자의 과잉진료 등으로 손해율이 급증하고 이는 결국 다른 선의의 보험가입자에게 보험료 부담을 안길 수 있기 때문입니다.

따라서, 실손의료보험 가입자는 실손의료보험에서 보장받을 수 있는 항목과 보장받을 수 없는 항목을 평소에 잘 기억하였다가 활용할 필요가 있습니다.

 

아래 5가지 항목은 실손의료보험 보장 여부와 관련하여 소비자들이 가장 흔히 혼동하는 사례를 정리한 것입니다. 이 외에 자신이 치료받고자 하는 항목이 실손의료보험의 보장대상이 되는지 의문이 있는 경우에는 보험회사에 사전에 문의하면 됩니다.

 

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① 간병비, 예방접종비, 의약외품 구입비는 비보장

 

병원 입․통원 시 치료와 무관하게 발생되는 비용(간병비, 증명서 발급비, 예방접종비 등)이나, 의사의 처방이 없는 의약품* 및 의약외품** 구입비는 실손의료보험에서 보장되지 않습니다.

 

* (예시) 흉터치료 연고, 잇몸약과 같이 의사진단서 없이 약국에서 구입하는 의약품

** (예시) 의약품에 해당하지 않는 보습제, 자외선 차단제 등

 

또한, 의사의 소견이 있는 경우라 하더라도 의료기관이 아닌 곳(의료기상 등)에서 구입한 수술재료대(예: 수술포 등) 및 의료보조기(예: 하악전방유도장치, 탈착형 보조기 등) 구입비용은 실손의료보험에서 보장되지 않습니다.

 

반면, 인공 장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 그 진료 재료 비용을 보장받을수 있습니다.

② 일반 건강검진비는 비보장, 추가 검사비는 보장

 

질병치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반 건강검진은 실손의료보험 보장 대상이 아닙니다. 다만, 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용*은 보장받을 수 있습니다.

 

* 예 1) 건강검진 결과 갑상선 결절 이상 소견에 따른 조직검사 비용

2) 대장 또는 위 내시경을 시행하던 중 발견된 용종의 제거 비용

③ 쌍꺼풀 수술은 외모개선 목적은 비보장, 치료 목적은 보장

 

실손의료보험은 성형수술과 같이 외모개선 목적의 의료비는 보장하지 않습니다. 예를 들어 외모개선을 위한 유방확대(축소)술과 쌍꺼풀수술(이중검수술)은 보장되지 않는 진료항목입니다.

 

그러나, 유방암 환자의 유방재건술과 안검하수(눈꺼풀처짐증) 및 안검내반(속눈썹눈찌름)을 치료하기 위한 목적의 쌍꺼풀 수술은 실손의료보험에서 보장받을 수 있습니다.

 

④ 치과․한방․항문질환 치료는 원칙적으로 급여의료비만 보장

 

실손의료보험에서는 가입자의 역선택 또는 도덕적 해이가 다소 높은 치아질환 치과치료(질병코드 K00～K08), 한방치료 및 직장․항문 질환치료(질병코드 I84, K60～K62, K64)에 대해서는 국민건강보험 보장대상인 급여의료비 중 본인부담분만을 보장하고, 비급여 의료비는 보장하지 않습니다.

다만, 치과에서 치료받은 경우에도 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환(질병코드 K09~K14)으로 소요된 치료비는 비급여 의료비까지 실손의료보험에서 보장됩니다.

 

그리고 한방병원이라 하더라도 양방의사의 의료행위(MRI, CT 등)에 의해 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장받을 수 있습니다.

 

만일, 치과․한방․항문질환 등과 관련하여 실손의료보험 외에 추가로 보장을 받고자 한다면 치아보험, 한방보장보험, 수술비보장보험 등 정액형으로 판매되는 다른 보험상품에 가입하는 방안을 고려해 볼 필요가 있습니다.

 

⑤ 임신․출산․비만․요실금 관련 의료비는 비보장

 

보험상품은 우연히 발생한 사고 및 질병을 보장하므로 발생의 우연성이 결여된 임신, 출산 및 비만 관련 의료비는 실손의료보험의 보장 대상이 아닙니다.

 

예를 들면, 제왕절개, 불임검사, 인공수정 등과 관련된 의료비는 실손의료보험에서 보장되지 않으니 유의하여야 합니다.

 

한편, 비뇨기계 관련 질환은 대부분 실손의료보험의 보장 대상이나, 요실금(질병코드 N39.3, N39.4, R32)은 보장 대상에서 제외됩니다.

<혼동하기 쉬운 실손의료보험 보장항목 주요 사례>

분 류	보장되는 항목	보장 안 되는 항목
재료대	인공장기 등 신체에 이식되어 기능을 대신하는 진료재료	의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 하악전방유도장치 등
건강검진	검진결과 이상 소견에 따른 추가검사, 건강검진 중 대장․위 용종제거술	단순 건강검진
유방수술	유방암 환자의 유방재건술	외모개선 목적 유방확대 및 축소술
쌍꺼풀수술	안검하수, 안검내반 치료를 위한 시력개선 목적의 쌍꺼풀수술	외모개선 목적의 쌍꺼풀 수술
치과치료	구강․턱 질환(K09~K14)	-
	치아 질환(K00~K08)의 급여	치아 질환(K00~K08)의 비급여
한방치료	급여 * 한방병원에서의 양방 검사비(MRI 등)는 비급여도 보장	비급여
항문질환	직장․항문질환(I84, K60~K62, K64) 급여	직장․항문질환(I84, K60~K62, K64) 비급여
비뇨기계질환	요실금(N39.3, N39.4, R32) 외 대부분 비뇨기계 장애	요실금(N39.3, N39.4, R32)
수면무호흡증	수면무호흡증(G47.3)	단순 코골음
모반, 점 등	선천성 비신생물성 모반(Q82.5) * 태아 때 가입한 경우에 한함	모반, 점, 주근깨, 사마귀 등
화상치료	화상의 소독 등 병원 진료 의료비 및 의사의 처방을 받아 구입한 의약품	의사의 처방 없이 구입한 피부재생 크림(화상 치료 연고) 등 의약외품
호르몬	진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여(급여의료비)	성장촉진 호르몬 투여

이 자료는 실손의료보험 표준약관을 기준으로 작성한 것으로 과거 가입시기에 따라 약관상 보장항목이 현행과 다를 수 있습니다.

※ 분쟁이 주로 발생하는 사례를 중심으로 기술하였으며, 실제 보장 여부는 소비자가 가입한 상품의 약관에 따라 달라질 수 있으니 본인의 약관을 확인할 필요가 있습니다.

 

+본 포스팅은 금융감독원의 자료를 바탕으로 작성되었습니다.

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